新規
変更
の別
新・変
法定処理期限
月 日
ケース番号
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新規 変更 |
の別 |
新・変 |
||
|
法定処理期限 |
月 日 |
||||
|
ケース番号 |
|
||||
生活保護申請書
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現在住んでいるところ |
現在のところに住み始めた時期 年 月 日 |
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家族の状況 |
人員 |
フリガナ 氏名 |
続柄 |
性別 |
生年月日 |
学歴 |
職業 |
健康状態 |
同居 別居 |
の別 |
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1 |
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世帯主 |
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2 |
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3 |
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4 |
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|
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5 |
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|
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6 |
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7 |
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8 |
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保護を申請する理由(具体的に記入してください。) |
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1 保護を申請したことが ア ある( 年 月頃) イ ない 2 保護を受けている |
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上記のとおり相違ないので生活保護法による保護を申請します。 年 月 日 申請者 住所 氏名 印 保護を受けようとする者との関係 三好市福祉事務所長 様 |
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(記入上の注意)
1 申請者と保護を受けようとする者が異なる場合には、別添の書類(収入申告書、資産申告書、同意書、扶養義務者の状況申告書)は、保護を受けようとする者が記入してください。
2 偽りの申告をして不正に保護を受けた場合は、罰せられることがありますから注意してください。(生活保護法第85条、刑法)
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福祉事務所受付印 |
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保護変更申請書(傷病届) |
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患者氏名 |
年 月 日生 |
男 女 |
世帯主氏名 |
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※発行取扱者 印 |
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住所 |
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地区名 |
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現在受けている扶助の種類 生．住．教．医．その他 |
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受診予定日 |
年 月 日 |
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病状及び理由 |
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上記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。
三好市福祉事務所長 様
年 月 日
申請人 印
指定医療機関名
院(所)
申請者へのお知らせ
1 この傷病届は、現在保護を受けている人に限られます。
2 ※の欄には記入の必要がありません。
3 病状及び理由欄には、次の記載要領により、できるだけわかりやすく記入してください。
病状及び理由欄の記載要領
1 頭痛、頭重、不眠、めまい、のぼせ、肩こり、四肢のしびれ、呼吸困難、さむけ、ふるえ、むねやけ、はきけ、下痢、胸痛、腹痛、腰痛等の症状を記入すること。
2 外傷の場合は、「右上肢切創」等、創傷の部位まで、わかりやすく記入すること。
3 診療科名が明白な場合は、記入すること。
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福祉事務所受付印 |
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保護変更申請書(傷病届) |
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1 治療材料 2 施術(柔道整復、あん摩、マッサージ、はり、きゅう) 3 移送
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患者氏名 |
年 月 日生 |
男女 |
世帯主氏名 |
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※ 発行取扱者 印 |
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住所 |
|
現在受けている扶助の種類 生．住．教．介．医．その他 |
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現在治療を受けている医療機関名 院(所) |
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理由 |
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上記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。
三好市福祉事務所長 様
年 月 日
申請人 印
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申請者へのお知らせ
1 給付を受けようとする理由を具体的に記入してください。
2 治療材料の場合は種類、また希望する業種があれば業者名を記入してください。
3 施術の場合は柔道整復・あん摩・マッサージ・はり・きゅうの別、また希望する施術機関名を記入してください。
4 移送の場合は、種類及び区間を記入してください。
5 申請が適当と認められた場合、後日給付要否意見書を発行いたします。
保護変更申請書(傷病届)
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※指定医療機関名 |
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※発行年月日 |
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※受理年月日 |
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利用者氏名 |
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居住地 |
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世帯主氏名 |
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現在受けている扶助 |
生・住・教・医・その他 |
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病状及び理由 |
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上記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。 三好市福祉事務所長 様 年 月 日 住所 申請者 氏名 印 利用者との関係 |
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訪問看護 老人訪問看護 |
要否意見書(新規・継続) |
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※利用者氏名 |
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※生年月日 |
年 月 日 |
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主たる病名 |
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訪問看護開始年月日 |
年 月 日 |
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病状・治療状態 (改善の見込み等) |
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|
訪問看護見込期間 |
箇月 |
訪問看護見込回数 (1月当たり) |
1 1回 4 6～7回 2 2～3回 5 8回以上 3 4～5回 |
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|
実施が適当と思われる訪問看護事業者 |
所在地 名称 |
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上記のとおり |
訪問看護 老人訪問看護 |
を(1 要する 2 要しない)と認めます。 |
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三好市福祉事務所長 様 年 月 日 指定医療機関の所在地及び名称 指定医療機関の長又は開設者氏名 印 |
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※福祉事務所嘱託医意見 |
1 訪問看護の要否(ア 要する イ 要しない) 2 訪問看護見込期間( 箇月) 3 訪問看護見込回数( ～ 回) 4 参考意見 年 月 日 嘱託医 印 |
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(注意)1 ※印の欄は、福祉事務所で記入します。
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2 |
「訪問看護 老人訪問看護」 |
の部分は、不要なものを――で消してください。 |
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法定処理期限 |
月 日 |
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葬祭扶助申請書 年 月 日 三好市福祉事務所長 様 申請者 住所 氏名 印 死亡者との関係 生活保護法による葬祭扶助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 |
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死亡者 |
氏名及び生年月日 |
年 月 日生 |
死亡年月日 |
|
||||||
|
死亡時の住所又は居所 |
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葬祭を行う者との関係 |
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葬祭予定年月日 |
年 月 日 |
葬祭を行う場所 |
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|
葬祭費 |
円 |
遺留金品の状況 |
|
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|
葬祭費の内訳 |
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(表)
収入申告書
三好市福祉事務所長 様
年 月 日
氏名 印
私の世帯の総収入は、次のとおり相違ありません。
1 働いて得た収入
|
働いている者の名前 |
仕事の内容勤め先(会社名)等 |
区分 |
当月分 (見込額) |
前3箇月分 |
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|
( )月分 |
( )月分 |
( )月分 |
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|
収入 |
|
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|
必要経費① |
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就労日数 |
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|
収入 |
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|
必要経費① |
|
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|
就労日数 |
|
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収入 |
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|
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|
必要経費① |
|
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|
就労日数 |
|
|
|
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必要経費(前月分)の主な内容 |
① |
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② |
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③ |
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農業収入 |
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米 |
麦 |
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小麦 |
裸麦 |
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作付面積 |
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|||||||
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収穫量 |
|
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|||||||
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現在保有高 |
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必要経費 |
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※1 「働いて得た収入」は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
2 必要経費欄には収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
2 恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んでください。)
|
有・無 |
国民年金、厚生年金、恩給、児童手当、児童扶養手当、特別児童扶養手当、雇用保険、老福年金、福祉手当、傷病手当金、その他( ) |
収入源 |
月額 円 年額 円 |
3 仕送り等による収入(前3箇月分の合計を記入してください。)
|
有・無 |
|
内容 |
仕送りした者の氏名 |
|
仕送りによる収入 |
円 |
|
|
|
現物による収入 |
米・野菜・魚介 (もらったものを○で囲んでください。) |
|
(裏)
4 その他の収入(前3箇月分を記入してください。)
|
有・無 |
|
内容 |
収入 |
|
生命保険等の給付金 |
|
円 |
|
|
財産収入 (土地、家屋の賃貸料等) |
|
円 |
|
|
その他 |
|
円 |
5 その他将来において見込みのある収入(上記1から4までに記入したものを除く。)
|
有・無 |
内容 |
収入見込額 |
|
|
円 |
6 働いていない者(義務教育修了前の者は、記入する必要はありません。)
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氏名 |
働いていない理由 |
|
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(記入上の注意)
1 この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
2 2から5までの収入は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
3 書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
4 収入のうち証明書等(例えば勤務先の給与証明書等、各種保険支払通知書等)の発行が受けられるものについては、この申告書に必ず添付してください。
5 この申告書を提出しなかったり、偽りの申告をした場合には、保護を停止又は廃止されたり、罰せられることがありますから注意してください。(生活保護法第85条、刑法)
(表)
資産申告書
三好市福祉事務所長 様
年 月 日
氏名 印
現在の私の世帯の資産の保有状況は、次のとおり相違ありません。
1 不動産
|
土地 |
区分 |
延面積 |
所有者氏名 |
所在地 |
||
|
(1) 宅地 |
有・無 |
m 2 |
|
|
||
|
(2) 田畑 |
有・無 |
|
|
|
||
|
(3) 山林 |
有・無 |
|
|
|
||
|
(4) その他 |
有・無 |
|
|
|
||
|
建物 |
(1) |
持家 借家・借間 いずれかを○で囲んでください |
延面積 |
所有者氏名 |
所在地 |
|
|
m 2 |
|
(家賃 円) |
||||
|
居住用 |
||||||
|
(2) その他 |
有・無 |
|
|
|
||
2 現金・預貯金・有価証券等
|
現金 |
有・無 |
円 |
|||||
|
預貯金 |
有・無 |
預貯金先 |
口座番号 |
口座氏名 |
預貯金額 |
||
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|
|
|
円 |
||||
|
有価証券 |
有・無 |
種類 |
額面 |
評価概算額 |
|||
|
|
円 |
円 |
|||||
|
生命保険 その他の保険 |
有・無 |
契約先 |
契約金 |
保険料 |
|||
|
|
円 |
円 |
|||||
(裏)
3 生活用品、事業用設備、機械器具等
|
調度品等 |
テレビ、洗濯機、炊飯器、冷蔵庫、ステレオ、電気コタツ、扇風機、エアコン |
|
機械器具等 |
自転車、オートバイ( cc)、自動車( cc)、船( t)、農機具( ) |
|
その他 |
貴金属、装飾品等( ) |
4 他法関係
(1) 現に受給しているもの
|
区分 |
国民年金 |
厚生年金 |
児童扶養手当 |
恩給扶助料 |
児童手当 |
特別障害者手当 |
|
|
記号番号 |
|
|
|
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|
|
|
|
年額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
|
受給者 |
|
|
|
|
|
|
|
(2) 現に加入しているもの
|
区分 |
国民年金 |
厚生年金 |
介護保険 |
健康保険 |
国民健康保険 |
|
|
記号番号 |
|
|
|
|
|
|
|
加入者名等 |
|
|
|
|
(本人) |
|
|
(被扶養者) |
||||||
(3) 現に適用を受けているもの
|
区分 |
結核予防法 |
精神保健法 |
療育手帳 |
身体障害者手帳 |
|
|
適用者名 |
|
|
|
|
|
5 借受け中の社会福祉資金及びその他の借入れ金
|
区分 |
社会福祉資金 |
その他の借入れ金 |
||||
|
生活福祉資金 |
母子寡婦福祉資金 |
|
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|
借入年月日 |
・ ・ |
・ ・ |
・ ・ |
・ ・ |
・ ・ |
・ ・ |
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借入金額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
|
債権者 |
|
|
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負債残高 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
(記入上の注意)
1 この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
2 資産の種類ごとに、その有無について○で囲んでください。土地については、借地等の場合も記入してください。
3 有を○で囲んだ資産については、次により記入してください。
① 同じ種類の資産を複数保有している場合は、そのすべてを記入してください。
② 有価証券は、例えば「株券、国債」等と記入し、その評価概算額は、現在売却した場合のおおよその金額を記入してください。
4 この申告書を提出しなかったり、偽りの申告をした場合には、保護を停止又は廃止されたり、罰せられることがありますから注意してください。
(生活保護法第85条、刑法)
同意書
保護の決定又は実施のために必要があるときは、私及び私の世帯員の資産及び収入の状況につき、貴福祉事務所が官公署に調査を嘱託し、又は銀行等金融機関、信託会社、保険会社、私若しくは私の世帯員の雇主、その他の関係人に報告を求めることに同意します。
年 月 日
|
住所 |
|
|
(フリガナ) 世帯主氏名 |
|
|
印 |
|
|
(フリガナ) 世帯員氏名 |
|
|
印 |
|
|
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|
印 |
|
|
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|
|
印 |
三好市福祉事務所長 様
扶養義務者の状況申告書
年 月 日
三好市福祉事務所長 様
申告者 氏名 印
私の世帯の扶養義務者について、次のとおり申告します。
|
フリガナ 氏名 |
続柄 |
生年月日 |
住所 (TEL) |
職業 |
家族数 |
仕送り援助の有無、程度 |
交際の有無 |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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( ) |
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|
|
( ) |
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|
1 この申告書は、保護申請書に添付し提出してください。
2 別世帯の親、子、兄弟姉妹全員について書いてください。
3 そのほかに、仕送り援助等をしてくれている人が居れば、その人についても記入してください。
給与証明書
年 月 日
所在地(住所)
事業主(雇主)名 印
次のとおり証明します。
|
氏名 |
|
住所 |
|
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|
職名 |
|
職務内容 |
|
健保(共済)等記号番号 |
|
||||||||
|
区分 |
前3箇月分 |
次回支給見込み 月分 |
備考 |
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|
月分 |
月分 |
月分 |
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|
勤務(就労)日数 |
日 |
日 |
日 |
日 |
|
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|
給与額 |
基本給 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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|
日給(1箇月分) |
|
|
|
|
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|
家族手当( 人分) |
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|||||||||
|
時間外手当 |
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通勤手当 |
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(賞与) |
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小計ア |
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控除額 |
所得税 |
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住民税 |
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健康保険料 |
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厚生年金保険料 |
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雇用保険料 |
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|
労働組合費 |
|
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小計イ |
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差引支給額ア－イ |
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給与の定例支給日 |
毎月 日 |
次回昇給予定年月 |
|
||||||||||
(記入上の注意)
1 この証明書は、世帯主から福祉事務所長あてに収入申告のなされる場合に添付されるものです。
なお、事実と違った証明をした場合には、生活保護法第85条の規定によって処罰されることがありますから注意してください。
家賃・間代・地代等証明書
借主 住所
氏名
上記の者に家賃・間代・地代等として、次のとおり徴収していることを証明します。
|
|
家賃月(年)額 円 |
|||
|
間代月(年)額 円 |
||||
|
地代月(年)額 円 |
||||
|
ただし |
電気代 円 水道代 円 |
を |
含む 含まず |
|
|
敷金 円 |
||||
|
支払日 毎月 日 |
||||
年 月 日
三好市福祉事務所長 様
貸主 住所
電話 ( )
氏名 印
(表)
家屋補修計画書
|
申請者住所 |
徳島県 |
郡 市 |
町 村 |
申請者氏名 |
|
|||||||||||
|
建物の規模構造 |
|
|||||||||||||||
|
補修を必要とする状況 |
1 破損の状況
2 修理の規模 |
|||||||||||||||
|
補修のために必要とする費用の内訳 |
品名 |
規格 |
単価 (1) |
数量 (2) |
所要額 (1)×(2) |
備考 |
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円 |
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円 |
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見積者 |
住所 |
県 |
郡 市 |
町 村 |
番地 |
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|
氏名 |
印 |
見積年月日 |
年 月 日 |
|||||||||||||
|
※ |
補修に要する総額(1) |
親類その他知人の援助 (2) |
差引き扶助を要する額 (1)－(2) |
|||||||||||||
|
内容 負担 |
円 |
円 |
円 |
|||||||||||||
(記入上の注意)
※印の欄は、記入の必要がありません。
(裏)
|
平面図 |
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斜線を入れること。 補修の部位に赤で |
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立面図 |
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斜線を入れること。 補修の部位に赤で |
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事の意見 社会福祉主 |
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担当社会福祉主事氏名 印 |
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(表)
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医療要否意見書 |
※ 1医科 2歯科 |
※ 1新規 2継続 |
単・併 |
※受理年月日 |
年 月 日 |
この意見書は 年 月 日からの医療の要否です。 |
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(地区名) に係る医療の要否について意見を求めます。 (氏名) ( 歳) 年 月 日 院(所)長 様 三好市福祉事務所長 印 |
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傷病名又は部位 |
(1) (2) (3) (4) (5) |
初診年月日 |
(1) 年 月 日 (2) 年 月 日 (3) 年 月 日 (4) 年 月 日 (5) 年 月 日 |
転帰 継続のとき記入 |
年 月 日 |
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治ゆ |
死亡 |
中止 |
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主要症状及び今後の診療見込 |
(今後の診療見込に関連する臨床諸検査結果等を記入してください。) |
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入院年月日 |
年 月 日 |
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診療見込期間 |
入院外 |
箇月 日間 |
概算医療費 |
(1)今回診療日以降1箇月間 |
(2)第2箇月目以降6箇月目まで |
への連絡事項 福祉事務所 |
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入院 |
期間 |
箇月 日間 |
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円 (入院料 円) |
円 (入院料 円) |
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(予定)年月日 |
年 月 日 |
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上記のとおり(1 入院外 2 入院)医療を(1 要する 2 要しない)と認めます。 年 月 日 三好市福祉事務所長 様 指定医療機関の所在地及び名称 院(所)長 担当医師 印 |
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※ 嘱託医の意見 |
(入院外、入院)を(承認、不承認)する。 承認月数 1、2、3、4、5、6 年 月 日 |
次回に臨床検査 要・否 嘱託医 印 |
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(切取り線) |
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契 |
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※発行年月日 |
年 月 日 |
診察料・検査料請求書 |
※発行取扱者 印 |
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※受理年月日 |
年 月 日 |
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年 月 日 三好市福祉事務所長 様 |
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次のとおり請求します。 |
指定医療機関の所在地及び名称指定医療機関の長又は開設者氏名 |
印 |
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この券による診察年月日 |
年 月 日 |
※受診者氏名 |
( 歳) |
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請求額 |
診察料 料 料 |
初・再 点 点 点 |
(検査名) |
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合計 |
点 円 |
※社保等負担額 |
円 |
差引額 |
円 |
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(裏)
(注意)
1 この意見書を提示した患者で、「1新規」のものは、新規に生活保護法による保護を申請している世帯の者ですから、診察料等を患者から徴収してください。
2 「2継続」のものは、生活保護法による保護を受けている世帯の者ですから、診察料等を患者から徴収しないでください。
なお、患者に後日医療券が交付された場合には、その医療券(診療報酬明細書)で社会保険診療報酬支払基金あて請求してください。
また、この場合において、当該患者から徴収している診察料等の徴収額が、その医療券に記載されている「本人支払額」欄の金額を超過しているときは、その超過額を患者に返還してください。
3 患者が診療(初診、再診、往診)又は検査だけを受けた場合には医療券が交付されませんので、この請求書によって直接福祉事務所長に請求してください。ただし、新規申請の場合は、保護の決定を受けたものに限ります。
(記入要領)
1 この意見書は、生活保護法による医療扶助を受けようとする場合又は現に受けている医療扶助の停止又は廃止を行う場合に必要となる大切な資料ですので、できるだけ詳しく、かつ、正確に記入してください。ただし、結核性疾患及び精神病の傷病による入院医療については、別に定める様式により記入していただくことになっております。
2 診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合には、「傷病名又は部位」欄には○○の疑いと記入してください。
3 「初診年月日」欄には、費用負担関係のいかんにかかわらず、その傷病についての初診年月日を記入してください。
4 「主要症状及び今後の診療見込」欄において臨床諸検査等の記入を福祉事務所からお願いしたときは、直近の臨床検査結果等を記入してください。
5 「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降1箇月間」欄には、この意見書による診療日以降1箇月間に要する医療費概算額を、「(2)第2箇月目以降6箇月目まで」欄には、1箇月を超えて診療を必要と認められるものについて、第2箇月目以降6箇月目までに要する医療費概算額を記入し、( )内に入院料を再掲してください。
なお、「2継続」及び「併」が○で囲まれている場合は、記入する必要はありません。
※印欄は、記入の必要がありません。
(表)
この意見書は、 年 月 日からの医療の要否です。
精神病入院要否意見書
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新規 |
※受理年月日 |
年 月 日 |
年 月 日発行 ※指定医療機関名 ※発行取扱者 印 |
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※患者氏名 |
(男・女) |
※生年月日 |
年 月 日生 (満 歳) |
現在の症状又は状態像 |
Ⅰ 抑うつ状態 1 抑うつ気分 2 内的不穏 3 焦燥・激越 4 精神運動制止 5 罪責感 6 自殺念慮 7 睡眠障害 8 食欲障害又は体重減少 9 その他( ) Ⅱ 躁状態 1 高揚気分 2 多弁・多動 3 行為心迫 4 思考奔逸 5 易怒性・被刺激性亢進 6 誇大性 7 その他( ) Ⅲ 幻覚妄想状態 1 幻覚 2 妄想 3 させられ体験 4 思考形式の障害 5 奇異な行為 6 その他( ) Ⅳ 精神運動興奮状態 1 滅裂思考 2 硬い表情・姿勢 3 興奮状態 4 その他( ) Ⅴ 昏迷状態 1 無言 2 無動・無反応 3 拒絶・拒食 4 その他( ) Ⅵ 意識障害 1 意識混濁 2 (夜間)せん妄 3 もうろう 4 その他( ) Ⅶ 知能障害 A 精神遅滞 1 軽度 2 中等度 3 重度 B 認知症 1 全体的 2 まだら(島状) 3 仮性 4 その他( ) Ⅷ 人格の病的状態 A 人格障害 1 妄想性 2 衝動性 3 演技性 4 回避性 5 その他( ) B 残遺性人格変化 1 欠陥状態 2 無関心 3 無為 4 その他( ) Ⅸ その他 A 性心理的障害 1 フェティシズム 2 サド・マゾヒズム 3 小児愛 4 その他( ) B 薬物依存 1 覚醒剤 2 有機溶剤 3 睡眠薬 4 その他( ) C アルコール症 D その他( ) |
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※居住地 |
市 郡 |
町 |
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患者の職業 |
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発病年月日 |
年 月 日 |
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現在の入院形態 |
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当院入院年月日 (入院形態) |
年 月 日 ( ) |
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病名 |
1 主たる精神障害 |
2 従たる精神障害 |
3 身体合併症 |
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生活歴及び現病歴 |
(陳述者氏名 続柄 ) | |||||||||||||||||||||
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精神科又は神経科受診歴等を含め記載すること。 |
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入院外医療が困難な理由 |
Ⅰ 医療上の問題 1 問題行動( ) 2 病状不安定 3 身体的合併症管理 4 服薬管理 5 その他( ) Ⅱ その他の問題 1 家族の受入が困難 2 日常生活に指導を要する 3 住居確保が困難 4 その他( ) |
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医学的総合判定 |
概算医療費 |
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判定 見込期間 1 要入院医療………………………( ) 2 要入院外医療………………………( ) 3 医療不要 |
1 今回診療日以降1箇月間 |
2 第2箇月目以降6箇月目まで |
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初回入院期間 前回入院期間 |
年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 計 回 |
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円 |
円 |
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初回から前回までの入院回数 |
上記のとおり診療を(1 要する 2 要しない)ものと認めます。 年 月 日 三好市福祉事務所長 様 |
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過去6箇月間の病状又は状態像変化の概要 |
Ⅰ 悪化傾向 Ⅱ 動揺傾向 Ⅲ 不変 Ⅳ 改善傾向 特記事項
|
|
指定医療機関の所在地及び名称院(所)長(担当医師) |
印 |
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※福祉事務所嘱託医の意見 入院を(承認、不承認)する。 承認月数 1、2、3、4、5、6 年 月 日 嘱託医 印 |
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過去6箇月間の外泊の実績 |
Ⅰ 1回 Ⅱ 2回 Ⅲ 3回以上 Ⅳ なし |
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※担当職員の意見 入院を(承認、不承認)する。 年 月 日 印 |
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現在の外出 許可の状況 |
Ⅰ 外出禁止 Ⅱ 院内外出許可(1単独 2他の患者同伴 3看護者、家族等同伴) Ⅲ 院外外出許可(1単独 2他の患者同伴 3看護者、家族等同伴) |
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|
※審議会の判定 |
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(注意) 1 ※印の欄は、記入の必要がありません。
2 この意見書の具体的記入要領及びこの患者が精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当すると認められた場合の取扱いは、裏面によってください。 福祉事務所
3 概算医療費については、診療開始後6箇月に限り、「概算医療費」欄の「1 今回診療日以降1箇月間」にこの意見書による診療日以降1箇月間に要する医療費概算額を「2 第2箇月目以降6箇月目まで」に、1箇月を超えて診察を必要と認めるものについて、第2箇月目以降6箇月目までに要する医療費概算額を記入してください。
(裏)
(意見書記入要領)
1 「患者の職業」欄は、できるだけ発病前の職業を記載すること。
2 「生活歴及び現病歴」欄は、性格、特徴等を記載し、他診療所及び他病院での受診歴も聴取して記載すること。
3 「初回及び前回入院期間」欄は、他病院での入院歴も聴取して記載し、入院歴がない場合は記載を要しないこと。
4 「現在の病状又は状態像」欄は、一般にこの書類作成までの過去数箇月間に認められた病像又は状態像を指すものとし、主として最近のそれに重点を置いて、該当する全てのローマ数字、算用数字及びローマ字を○で囲むこと。
|
|
(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当すると認められた場合の連絡) 新たに入院しようとする患者(社会保険又は自費等で入院していた者が引き続き生活保護法により入院しようとする場合を含む。)でこの意見書を提示したものが精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当する症状であると認められるときは、直ちにその旨を福祉事務所に連絡してください。 また、既に生活保護法により、入院している患者であっても、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条の措置入院の要件に該当する病状であると認められるに至ったときは、直ちにその旨福祉事務所に連絡してください。 |
(表)
この意見書は 年 月 日からの医療の要否です。
|
甲・乙 |
結核入院要否意見書 |
|
福祉事務所名 |
|
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※ 1 新規 |
(1)現在入院中 (2)その他 |
2 継続入院 |
※ 受理年月日 |
年 月 日 |
※指定医療機関名 ※ 発行取扱者 印 |
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※患者氏名 男・女( 歳) |
※居住地 |
穿刺液又は尿所見(液圧、性状、混濁の有無、結核菌＋－、その他の必要事項) |
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穿刺部位 月 日検査施行 |
穿刺部位 月 日 検査施行 |
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傷病名 1 2 3 |
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内視鏡検査の所見(部位、性状、遺瘍の大きさ、数など) |
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※※ 初診(当病院) 年 月 日 |
入院(当病院) 年 月 日 |
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現在まで継続して入院している期間(他の病院を含む。) 年 箇月 |
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肺外結核で次の症状がある場合、それに○を付け、必要なときは空欄に必要事項を記入してください。 髄膜刺激症状、意識障害、頭痛、胸痛、咳嗽、腹痛、鼓腸、下痢、便秘、 骨関節変形、骨関節機能障害、骨関節痛、腎機能障害、血尿、膿尿、排尿痛、 尿意頻数、乏尿、嚥下困難、咽喉頭痛、嗄声、呼吸困難、発熱(微、中、高)、 栄養状態不良、その他( ) |
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※※ 主要症状発見 年 月頃 |
ツ反応陽転 年 月頃 |
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今までに行った化学療法 (種類) (期間) |
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今までに行った手術 (種類) (施行年月日) |
今後の診療予定 手術予定 年 月 日 |
診療見込期間 入院 箇月 入院外 箇月 |
概算医療費 |
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(1) 今回診療日以降1箇月間 |
(2) 第2箇月目以降6箇月目まで |
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胸部エックス線写真見取図
年 月 日 撮影 |
学会分類 r l b Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 1 2 3 H Pl oP |
胸部以外のエックス線 写真見取図 |
左の見取図について特に説明する事項があるときは、そのことを記入してください。 |
円 |
円 |
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|
上記のとおり診療を |
要する 要しない |
ものと認めます。 |
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年 月 日 三好市福祉事務所長 様 指定医療機関の所在地及び名称 院(所)長(担当医師) 印 (添付、エックス線写真 枚) |
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肺活量 |
C．C． 月 |
C．C． 月 |
C．C． 月 |
体重 |
月 kg |
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血沈(1時間値) |
ミリ |
ミリ |
ミリ |
ミリ |
ミリ |
ミリ |
年 月から血沈値正常 |
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月 |
月 |
月 |
月 |
月 |
月 |
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|
喀血(血痰の回数) |
回 月 |
回 月 |
回 月 |
回 月 |
回 月 |
回 月 |
年 月から喀血(血痰)なし |
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|
結核菌 (喀痰・胃液中) |
塗沫 |
号 月 |
号 月 |
号 月 |
号 月 |
号 月 |
号 月 |
年 月から喀痰(胃液)中排菌なし |
※福祉事務所嘱託医の意見 |
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|
培養 |
コ 月 |
コ 月 |
コ 月 |
コ 月 |
コ 月 |
コ 月 |
※担当職員の意見 |
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肺結核で次の症状がある場合、それに○を付け、必要な時は空欄に必要事項を記入してください。 胸部ラ音 咳嗽 喀痰 発熱 盗汗 呼吸困難 食欲不振 栄養状態不良 その他( ) |
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|
※審議会の判定 |
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(記入上の注意)
1 ※印の欄は、記入の必要がありません。 2 ※※印の欄は、「2継続入院」が○で囲まれている場合は記入の必要がありません。
3 この意見書を提出するに当たっては、最近撮影のエックス線写真を添付してください。なお、入院が長期にわたっている者については、初診時のエックス線写真又は経過のわかるもの(断層など)を添付してください。
4 この患者について結核予防法の公費負担に関する申請手続を必要とする場合の取扱いは、裏面の取扱いによってください。
5 概算医療費については、診療開始後6箇月に限り、「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降1箇月間」欄にこの意見書による診療日以降1箇月間に要する医療費概算額を、「(2)第2箇月目以降6箇月目まで」欄に1箇月を超えて診療を必要と認めるものについて、第2箇月目以降6箇月目までに要する医療費概算額を記入してください。
(裏)
(結核予防法に関する手続)
この意見書を提示した者で、新たに入院しようとする患者(社会保険又は自費によって入院していたものが生活保護法によって引き続き入院しようとするときを含む。)が次に該当するものであるときは、直ちに保健所に対して結核予防法の公費負担の申請手続をとり、この意見書には当該申請を行った患者であること及び入院を必要とする患者であることのみを記入して福祉事務所へ提出してください。
1 結核予防法第29条の入所命令の対象となる病状に該当すると認められるとき。
2 1に該当しないが、結核予防法第34条の公費負担の対象となる患者で、入院による医療を必要とすると認められたとき(既に結核予防法第34条の公費負担に関する決定通知を受けているものを含む。)。
(注) 保健所に対して結核予防法の公費負担の申請を行いますと、保健所においては、所定の診査を行い、結核予防法第29条の入所命令の要件に該当した患者の場合は、命令入所の措置がとられ、その旨通知があります。
また、前記の入所命令の要件に該当しなかったときは、結核予防法の診断書の写し等を福祉事務所に送付してきますので、福祉事務所はその資料等によって生活保護法による入院の要否を決定し、その旨を連絡することになっています。
生業計画書
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申請者住所 |
|
申請者氏名 |
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1 生業計画の内容(生業・就職・技能) |
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就労(就職)技能習得 |
する者の氏名 |
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就労就職 |
時期 |
年 月 日 |
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就労(就職)技能習得 |
する場所 |
住所 TEL ( ) 事務所名等 |
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就労する仕事の内容 |
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習得する技能 |
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技能習得期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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2 生業に必要な品と金額 |
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品名 |
数量 |
単価 |
金額 |
品名 |
数量 |
単価 |
金額 |
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円 |
円 |
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円 |
円 |
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計 |
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他から援助される額 |
円 |
差引所要額 |
円 |
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3 生業の見通し |
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収入をあげ得る時期 |
収入見込額 |
必要経費 |
差引利益額 |
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年 月から |
円 |
円 |
円 |
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社会福祉主事の意見
担当社会福祉主事氏名 印 |
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第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長 印
保護決定通知書
生活保護法による保護を次のとおり決定しましたから通知します。
1 保護の種類及び程度 (申請年月日 年 月 日)
|
種類 |
生活扶助 |
住宅扶助 |
教育扶助 |
医療扶助 |
扶助 |
計 |
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程度 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
なお、 月分の保護費に限り、日割計算により次のとおり支給します。
生活扶助( 円)住宅扶助( 円)教育扶助( 円)
扶助( 円) 扶助( 円) 計( 円)
介護扶助自己負担月額 円(事業者名 )
円(事業者名 )
円(事業者名 )
医療扶助本人支払額 円 。ただし、 月分は、日割計算により 円 とします。
教育扶助中 費 は、学校長渡しとします。
2 保護の開始(変更)の時期 年 月 日
3 保護を決定した理由
4 保護費の支給場所
5 この決定通知が申請受理後14日を経過した理由
6 この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して60日以内に徳島県知事に対し、審査請求をすることができます。
第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長 印
保護申請却下通知書
年 月 日付けで申請された生活保護法による保護については、次の理由で保護できませんから却下します。
なお、この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して60日以内に徳島県知事に対し、審査請求をすることができます。
1 却下理由
2 この通知が申請書受理後14日を経過した理由
第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長 印
|
保護 |
廃止 停止 |
決定通知書 |
|
生活保護法による保護を、次のとおり |
廃止 停止 |
することに決定しましたから通知しま |
す。
なお、この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して60日以内に徳島県知事に対し、審査請求をすることができます。
|
1 |
廃止 停止 |
した保護の種類 |
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2 |
停止する期間 年 月 日から 年 月 日まで 月(日)間 |
|
|
3 |
廃止する時期 年 月 日 |
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4 |
理由 |
|
第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長 印
指導及び指示書
年 月 日付け 第 号をもって、現在あなたに対して、生活保護法による保護を行っていますが、今後における保護実施の必要上同法第27条の規定に基づいて次のとおり指導(指示)いたします。
なお、この指導(指示)に従わない場合は、生活保護法第62条の規定に基づいて、保護が変更、停止又は廃止されることがあります。
指導又は指示の内容
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年 月 日交付 |
検診命令書 |
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交付 第 号 |
年 月 日
|
検診を受ける者の居住地及び氏名 |
様 |
三好市福祉事務所長 印
次により検診を受けてください。
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1 検診を受ける日時 |
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2 検診を受ける場所 |
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3 検診を行う医療機関の名称、住所地及び担当医師等氏名 |
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4 備考 |
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(注意)
1 検診を受けるときは、この書類を持参してください。
2 この検診命令は、生活保護法第28条第1項の規定に基づくものです。
3 この検診を受けないと、同条第4項の規定により、あなたの保護申請が却下され、又はあなたに対する保護が変更、停止若しくは廃止される場合があります。
4 この検診命令について疑問がある場合には、福祉事務所に相談してください。
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※ |
年 月 日交付 |
検診料請求書 |
※ |
年 月 日交付 |
検診書 |
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交付 第 号 |
交付 第 号 |
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|
三好市福祉事務所長 様 年 月 日 |
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※ |
検診を受けた者の居住地及び氏名 |
年 月 日生 男・女 |
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医療機関の所在地名称 |
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三好市福祉事務所長 様 年 月 日 医療機関名 院(所)長 担当医師 印 上記の者に対する検診結果は、次のとおりです。 1 傷病名 2 病状 3 診察の要否、診療の方法等に関する意見 4 就労の可否 | ||||||||||||||||
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医療機関の長又は開設者の氏名 |
印 |
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次のとおり請求します。 |
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※ 受診者 |
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※ 居住地 |
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請求額 |
診察料 |
点 |
(検査名等) |
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料 |
点 |
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料 |
点 |
※地区担当員記事 |
印 |
※福祉事務所嘱託医意見 |
印 |
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合計 |
点 |
円 |
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(注意) この請求書により、直接福祉事務所あて請求してください。 |
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(注意) この検診書は、福祉事務所あて直接送付してください。 |
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調査依頼書
第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長
生活保護法第29条による調査について(依頼)
現在、次の者は生活保護法による保護(申請)中ですが、適正な保護の決定及び実施のため、預貯金に関して調査する必要があります。ついては、次の事項について回答くださるようお願いいたします。
なお、このことに関しては本世帯から同意を得ており、また、入手した資料は厳密として取り扱われることになりますので、念のため申し添えます。
［回答年月日］ 年 月 日
調査対象者 住所
前住所 〒
氏名 性別 生年月日
年 月 日
調査事項
1 調査時点年月日 年 月 日 現在
2 預貯金の有無
3 預貯金の種類
4 口座番号
5 預金残高
6 その他調査事項
参考 (生活保護法)
第29条 保護の実施機関及び福祉事務所長は、保護の決定又は実施のために必要があるときは、要保護者又はその扶養義務者の資産及び収入の状況につき、官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、要保護者若しくはその扶養義務者の雇主その他の関係人に報告を求めることができる。
※ この主旨にご理解くださるようお願いします。
その1別紙
年 月 日
三好市福祉事務所長 様
印
生活保護法第29条による調査依頼について(回答)
先に依頼のあった預貯金等の調査については、次のとおりです。
調査対象者 住所
氏名 対象者番号 預貯金の有無
有・無
上記で預貯金「有」としたものの内容( 年 月 日現在)
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対象者番号 |
預貯金の種類 |
口座番号 |
預金残高 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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普通・定期・当座・その他 |
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その他調査事項及び参考事項 |
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※ 「預貯金の有無」及び「預貯金の種類」については、該当欄を○で囲んでください。
また、調査対象者については、対応する対象者番号で表中に記入しています。
第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長
生活保護法第29条による調査について(依頼)
現在、次の者は生活保護法による保護(申請)中ですが、適正な保護の決定及び実施のため、保険金に関して調査する必要があります。ついては、次の事項について回答くださるようお願いいたします。
なお、このことに関しては本世帯から同意を得ており、また、入手した資料は厳密として取り扱われることになりますので、念のため申し添えます。
［回答年月日］ 年 月 日
調査対象者
前住所 〒
氏名 性別 生年月日
年 月 日
調査事項
1 保険の有無
2 保険契約者及び被保険者
3 保険の種類
4 保険証書記号番号
5 契約の内容
6 解約返戻金の内容
7 貸付額
8 入院等給付金の有無及び内容
9 その他調査事項(前 箇月の解約状況)
参考 (生活保護法)
第29条 保護の実施機関及び福祉事務所長は、保護の決定又は実施のために必要があるときは、要保護者又はその扶養義務者の資産及び収入の状況につき、官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、要保護者若しくはその扶養義務者の雇主その他の関係人に、報告を求めることができる。
※ この主旨にご理解くださるようお願いします。
その2別紙
年 月 日
三好市福祉事務所長 様
印
生活保護法第29条による調査依頼について(回答)
先に依頼のあった保険金等の調査については、次のとおりです。
保険の有無 有・無
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保険契約者 |
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被保険者 |
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保険証書記号番号 |
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保険の種類 |
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契約の内容 |
契約の効力発生年月日 |
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保険期間の終期 |
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普通死亡時の保険金額 |
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保険料(月額) |
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保険金の受取人 |
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解約返戻金 年 月 日現在 |
円 |
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貸付金額 年 月 日現在 |
円 |
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入院給付金等 有・無 内容 |
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その他の状況 |
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○ 複数の者又は契約があるときは、別様でお願いします。
第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長
扶養義務の履行について(照会)
あなたの にあたる さん(住所 )の家庭は、生活保護法による保護を申請(受給)していますが、生活保護法では民法に定められた扶養義務者からの扶養(援助)を生活保護より優先することになっております。
つきましては、保護の決定(実施)上必要がありますので、扶養義務者であるあなたからどの程度扶養(援助)できるかについて、別紙により 月 日まで御回答ください。
特記事項
連絡先 〒
TEL
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(参考) |
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民法第877条 1 直系血族及び兄弟姉妹は、互に扶養をする義務がある。 2 家庭裁判所は、特別の事情があるときは、前項に規定する場合のほか、三親等内の親族間においても扶養の義務を負わせることができる。 生活保護法第4条第2項 民法に定める扶養義務者の扶養及び他の法律に定める扶助は、すべてこの法律による保護に優先して行われるものとする。 |
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(表)
扶養届
年 月 日
三好市福祉事務所長 様
扶養義務者 住所
氏名 印
(電話 ― ― )
わたしの にあたる に対する扶養について次のとおり回答します。
1 わたしの世帯の状況
(1) 住居 ア 自家 イ 借家(家賃 円)
(2) 家族構成・収入等の状況
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氏名 |
続柄 |
年齢 |
職業(勤務先)学年等 |
平均月収等 |
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本人 |
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勤労収入 円 その他の収入 円 |
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勤労収入 円 その他の収入 円 |
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勤労収入 円 その他の収入 円 |
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勤労収入 円 その他の収入 円 |
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勤労収入 円 その他の収入 円 |
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上記のうち さんについての ①税法上の扶養控除を受けている者の氏名 ②会社等から家族手当を受けている者の氏名及び月額 ( 円) |
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資産の状況 |
有無 |
家屋 m 2 (坪) 田 m 2 (坪) 山林 m 2 (坪) 宅地 m 2 (坪) 畑 m 2 (坪) その他 m 2 (坪) |
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負債の状況 |
有・無 |
負債の内容 |
返済月(年)額 |
返済終了予定 |
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住宅ローン |
円 |
年 月 |
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その他( ) |
円 |
年 月 |
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(注)1 収入額については、税金、社会保険料を控除した額を記入してください。
2 収入、負債の状況については、源泉徴収票、給与明細書、ローン返済予定表の写し等、その状況が明らかになる書類を添付してください。
※ 裏面にも記入してください。
(裏)
2 精神的な支援について
※精神的な支援…対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子供の預かりなど金銭的な援助以外の対象者へのかかわりのことをいいます。
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精神的な支援の可否 |
可・不可 |
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支援の開始時期 |
年 月から (又は既に行っている) |
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具体的な支援の内容及び頻度 |
①月(年)に 回訪問します。 ②盆・正月に訪問します。 ③電話にて連絡します。 ④その他( ) ※緊急連絡先(電話番号 ― ― ) |
3 金銭的な援助について
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金銭的な援助の可否 |
可・不可 |
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援助の開始時期 |
年 月から (又は既に行っている) |
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援助の方法・程度 |
①金銭により毎月 円送付します。 ②毎月送付できないので、年間(盆、正月等) 円送付します。 ③物品により毎月(年) を 程度送付します。 ④その他( ) |
4 引き取り扶養について
ア 年 月頃引き取り扶養します。
イ 他の兄弟姉妹等と相談したい。
5 社会保険等加入の状況(該当するものを○で囲んでください。)
国保・政管健保・組合健保・日雇健保・共済( )・その他( )
6 国保以外に加入されている場合 さんを被扶養者として
ア 認定されている。 イ 認定されていない。
ウ 認定手続きを取りたい。 エ 認定手続きを取らない。
援助できない場合、その理由を具体的に記入してください。
さんの将来についてどのように考えているか具体的に記入してください。
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担当者 |
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第 号
年 月 日
様
三好市福祉事務所長 印
入所(養護)委託書
次の者について入所の委託(養護の委託)をしたいので、関係書類を添えて依頼します。
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被保護者 |
(氏名) |
(生年月日、年齢) 年 月 日 歳 |
(性別) |
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入所(養護)委託の時期 |
年 月 日 |
保護の種類 |
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入所(養護)委託の理由 |
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被保護者についての参考事項
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1 身体的状況(身体障害の有無、程度、介助の必要度) 2 性格(特に性癖の有無、程度) 3 病歴(病名、治療期間、入院歴) 4 生活歴の概要 |
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関係書類 |
1 保護台帳の写し 2 3 4 |
(表)
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ケース番号 世帯主氏名
住所
使用する印鑑
年度生活保護費支給証
三好市福祉事務所長 印 取扱者 印 連絡先〒 電話 |
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注意 1 本票は、紛失や汚損しないよう大切に取り扱ってください。 2 毎月の保護費の支給日には、本票と使用する印鑑を取扱者に提出してください。 3 本票又は印鑑を紛失したときは、すぐ届け出てください。 |
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保護を受けている間は、次のような守ってもらう(義務)があります。 1 生活上の義務(生活保護法第60条) 働ける人は、能力に応じて働き、毎日の支出を節約し、計画的な暮しをするよう努力してください。 2 届出の義務(生活保護法第61条) 次のどれかに該当したときは、すぐ福祉事務所へ届け出てください。 (1) 仕事や収入(年金・仕送りなどを含む。)が変わったとき。 (2) 住所が変わったとき。 (3) 家族に異動があったとき。 (4) 病気になったり、病気がなおったとき。 (5) その他、家庭生活に変わったことがあったとき。 3 指示等に従う義務(生活保護法第62条) 福祉事務所が行う指導や指示に従ってください。 これらの(義務)を守ってもらえないとき、又はうその申請や届出、その他不正な手段によって保護を受けた場合は罰せられることがあります。そして、受けた保護費を返還させられることがあります。 |
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様式第24号 別紙
(裏)
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生活扶助 |
住宅扶助 |
教育扶助 |
医療扶助 |
介護扶助 |
その他一時扶助 |
計 |
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生活扶助 |
住宅扶助 |
教育扶助 |
医療扶助 |
介護扶助 |
その他一時扶助 |
計 |
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4月 日 |
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10月 日 |
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5月 日 |
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11月 日 |
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6月 日 |
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12月 日 |
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7月 日 |
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1月 日 |
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8月 日 |
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2月 日 |
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9月 日 |
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3月 日 |
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保護施設事務費及び委託事務費請求書
三好市福祉事務所長 様
年 月 日
住所
氏名 印
次のとおり請求します。
金額
ただし、 年 月分 ほか 人に対する生活保護法による
保護施設事務費(委託事務費)
明細書
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氏名 |
月額単価 |
入所(養護)日数 |
金額 |
備考 |
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円 |
日 |
円 |
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知事 厚生労働大臣 |
様 |
年 月 日
請求人 住所
氏名 印
受益者との関係 年齢 歳
審査(再審査)請求書
生活保護法に基づく 年 月 日付け 第 号による
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福祉事務所長の処分 知事の裁決 |
については、不服ですから次のとおり |
審査 再審査 |
を請求します。 |
1 不服の趣旨及び理由
|
2 |
処分 裁決 |
を知った日 |
3 不服申立ての教示の有無及びその内容
